Plongée dans le chaos : une lecture systémique des urgences

Il y a quelques semaines, par une sombre « injustice distributive » -comme seule sait nous le réserver le destin-, mes pas m’amenèrent aux urgences. Je n’imaginais pas alors que pour moi, ce contexte de crise deviendrait un lieu de révélation systémique concernant le rôle fondamental du chaos.

En arrivant, j’ai tout de suite su que je quittais le monde ordinaire pour pénétrer dans un univers parallèle. Derrière les portes automatiques, un monde se referme sur lui-même, entièrement consacré à la gestion de ce qui déborde : douleur, peur, incertitude, urgence. En un mot, et pardon pour ma trivialité mais de l’autre côté… c’est le bordel !

Alors que faire ? Peut-être m’accrocher à ma seule bouée que je connaisse : regarder ce qui se passe autour et en moi. L’apprentissage de la pensée systémique se renforce lorsque nous parvenons à l’appliquer dans différents contextes surtout s’ils sont éloignés de nos contextes de référence. Alors j’ai ouvert les yeux.

Dès l’accueil, mon identité a basculé. Un bracelet plastifié remplace mon nom par un code. Je ne suis plus tout à fait moi, j’ai le statut de patient. Je n’ai plus réellement d’identité distincte ou plutôt je reconnecte avec l’idée d’identité une et plurielle d’Edgar Morin : « Je suis un Tout pour moi, tout en n’étant quasi rien pour le Tout (…). Chacun d’entre nous est un microcosme, portant à l’intérieur de l’unité irréductible de son Moi-Je, souvent inconsciemment, les multiples Touts dont il fait partie au sein du grand Tout. Ces multiples Touts sont constitués de le diversité de nos ascendances familiales et de nos appartenances sociales[1] ». Je suis un élément parmi d’autres dans un système qui trie, évalue, distribue. Je ne suis qu’une personne qu’au regard de ma date de naissance maintes fois répétées. Je me résume à un pancréas qui fait souffrir, je deviens des constantes de taux d’oxygène dans mon sang. Je prends de multiples identités d’un organisme cellulaire, à un corps, un élément d’un système économique. Je me déploie du microscopique au macroscopique : cellule, corps, système. Dans chacun, je me reconnais et me perds à la fois. Autour de moi, chacun n’est pas un individu isolé mais comme moi, emboîté dans des systèmes micro et macroscopique : biologique, psychique, relationnel, social, économique… produit et producteur du système auquel il appartient !

L’approche structurale me saute alors aux yeux. C’est une expérience particulière d’être allongé sur un brancard dans un couloir parmi d’autres brancards, de prendre son mal en patience parmi les râles, les plaintes, les odeurs… Progressivement, c’est comme si la vulnérabilité faisait disparaitre l’intimité, l’impudeur semble s’imposer. A l’intérieur des urgences, les frontières semblent se transformer, devenir étonnamment perméables tandis qu’avec le monde extérieur, elles s’imperméabilisent. Le temps n’existe plus, les activités sociales s’effacent. Ce système fermé prend la couleur de l’enchevêtrement.

Le contexte des urgences est un organisme vivant protégé du monde extérieur, où chaque zone, chaque couleur, chaque lumière a son rôle. Le couloir devient salle d’attente. Les box, des cocons d’intimité provisoire. La salle de déchocage, un sanctuaire médicalisé. Et même si tout semble aléatoire -les cris, les passages, les appels-, les flux suivent une logique rigoureuse : trier, stabiliser, soigner, orienter.

Dans ce désordre, des lignes semblent se dessiner. Dans ce monde, chacun a sa place et son rôle : brancardiers, infirmiers, médecins, agents de sécurité et bien sûr, nous, les patients. Chacun a une fonction systémique dans le sens où chacun participe à répondre à des besoins, à quelque chose qui doit fonctionner coûte que coûte. Cette différenciation des fonctions, lisible dans les costumes, les gestes, les postures, commence à faire émerger un début de stabilité. Un ordre dans la répartition, indispensable à l’efficacité. Les aides-soignants sont à proximité et prennent soin, les infirmières informent et permettent aux médecins de prescrire. De leurs différences nait la complémentarité. L’ordre n’est pas imposé de manière hiérarchique mais émerge de l’interaction entre les professionnels, les procédures et les situations concrètes.

La structure transparente du système permet de contenir le désordre extérieur et intérieur.

Le service des urgences est un système en crise, chargé d’accueillir des situations de crise. Dans une perspective systémique, la crise marque une rupture : un moment de perte de repères et de nécessité de réorganisation. Elle représente un point de bascule, avec un "avant" et un "après". Parfois de façon imprévisible, la situation de crise peut devenir une situation d’urgence en prenant un caractère vital : si rien n’est fait, quelque chose de terrible et d’irrémédiable va se produire ! Tout peut être remis en question. Il est essentiel de se rappeler que tout système est vivant parce qu’il traverse inévitablement des phases de transformation, voire de fin. Aucune évolution n’est possible sans crise. La dépasser dépend de notre capacité à mobiliser nos ressources internes et externes.

La crise et l’urgence sont donc constitutionnelles du service des urgences. Le corps qui pousse la porte des urgences n’est plus en équilibre. On ne va pas aux urgences quand tout va bien.

Le corps n’est pas seul à vaciller : le désordre devient également cognitif et émotionnel. Toute la portée de la pensée existentielle apparait. Le langage médical m’est soudain devenu étranger. Malgré la bienveillance du médecin urgentiste, je ne comprends plus. Je n’avais pas de questions mais un flot confus pas nécessairement rationnel. Comme si le choc émotionnel bloquait l’accès au sens, je disais « oui », seule réponse qui me semblait alors adaptée. La solitude s’installe. La peur, la tristesse, l’angoisse du vide… tout s’invite. Tout ce qui faisait "tenir" mon monde s’est envolé. Me voilà confronté à ce que je fuis comme tout un chacun : la conscience de ma vulnérabilité. Plus personne ne peut m’en protéger !

Le corps est mis à l’arrêt et les relations aussi. Sauf exception, les accompagnants ne sont plus autorisés dans les services d’urgences. L’environnement familial et amical est mis à distance traversé par l’attente, l’inquiétude. La hâte fébrile d’avoir des nouvelles se traduit par les SMS maladroits. Il ne faut pas confondre proximité relationnelle et distance géographique. Mais comment nommer ce qui, précisément, échappe aux mots ? Comment partager une expérience vécue dans la solitude d’un brancard d’hôpital ? Comment donner voix à ceux qui impuissants, ont vécu les choses depuis l’extérieur ? A mon retour, mes enfants auront besoin de savoir si j’ai eu peur, mal… Avec leurs mots, ils témoigneront de leur propre peur de me perdre. La question existentielle de Virginia Satir s’impose : la Finitude. Dire que la vie a une fin et par conséquent que tout système a une fin, c’est dire que la vie est précieuse !

Dans un contexte aussi émotionnellement chargé que celui-ci, l’anxiété circule dans l’ensemble du système relationnel. Cela amplifie les résonances émotionnelles. A proximité un vieillard n’arrête de se lever pour demander ce qu’il fait là. Lorsque le vieillard se lève sans cesse pour demander ce qu’il fait là, son agitation émotionnelle se propage dans l’ensemble du service : les soignants s’épuisent à lui répondre, oscillent entre agacement et impuissance, et peu à peu, l’atmosphère se tend. Les agents de sécurité tentent une escalade symétrique mais s’éloigne avant de perdre la face. Un homme hurle sur un brancard pour exiger le silence… J’entends chaque corps réagir, se tourner et se retourner, comme si la détresse de cet homme trouvait écho chez chacun, révélant un phénomène de résonance où l’émotion d’un individu entre en vibration avec celles des autres. Cette résonance initialement négative amplifie la tension collective, jusqu’à ce qu’un jeune soignant, s’approche du vieillard, établisse une autre forme de résonance : il se relie à lui, évoque un lieu commun, réintroduit du sens et de la reconnaissance. L’homme s’apaise, et avec lui, tout le groupe retrouve un équilibre. Cette scène illustre la dynamique décrite par Mony Elkaïm, où les émotions circulent dans le système relationnel. Selon la manière dont elles sont accueillies, elles peuvent soit entretenir la souffrance, soit ouvrir un espace de transformation et d’apaisement. Ce qui résonne chez moi dans la souffrance de l’autre, révèle nos appartenances communes et les zones où nos histoires s’entremêlent.

Dans ces moments où l’intensité émotionnelle est maximale, la capacité à rester centré tout en restant en lien avec les autres, devient cruciale. Nous sommes au cœur du processus de différenciation de soi défini par Murray Bowen : savoir être en relation sans se fondre, savoir ressentir sans être submergé.

Pourtant aux urgences, il n’est pas question de faire circuler les émotions de façon anarchique. Elles peuvent être entendu et reconnu mais en situation de crise et d’urgence, elles ne doivent pas prendre le pas sur le raisonnement. Un service de sécurité a cette fonction. Si elle n’est pas contenue ou exprimée, cette charge émotionnelle peut conduire à des réactions dysfonctionnelles : repli, conflit, sidération ou débordement affectif. L’émotion est une circulation d’information qui peut faire du bruit, envahir l’espace et empêcher de penser. C’est une fonction systémique officieuse bien souvent négligée en période de crise. Les émotions ne sont pas seulement des états intérieurs mais surtout des modes de communication. Les émotions ne peuvent pas tout légitimer. Elles ne sont pas l’alpha et l’oméga de l’intervention systémique.

Les soignants évoluent dans un environnement émotionnellement chargé, parfois saturé. Certains surinvestissent, portés par une dette relationnelle ou un besoin de reconnaissance. Bien sûr, il y a des sauveurs, des ardoises pivotantes… La capacité de résilience du système tient dans la reconnaissance mutuelle, dans la congruence relationnelle, dans le soutien émotionnel entre pairs. L’éthique relationnelle prend toute sa dimension. La communication analogique est reine. Ce n’est pas du bruit qui m’entoure mais un monde sonore bruyant et vibrant qui m’enveloppe.

Face à ce désordre intérieur et extérieur, il y a les soignants. Ils sont eux aussi des systèmes en tension. Les urgences s’inscrivent comme un élément de systèmes macro - la politique de santé du pays, l’offre de soin de la ville, la prise en charge hospitalière - et contenant des systèmes micro faits de corps, de cœurs, de têtes, de relations et voire encore plus finement, de systèmes cellulaires, hormonaux.

Ce système accueille des patients adressés par le SAMU, par les médecins généralistes ou arrivés d’eux-mêmes. Il devient alors un espace où l’on gère autant des corps que des circulations, dans une tension constante entre afflux et capacité d’absorption. Il repose sur un équilibre instable, en interaction permanente avec d’autres maillons : si l’amont est saturé -manque de médecins de ville- ou si l’aval se bloque -absence de lits d’hospitalisation disponibles- alors, tout le dispositif se dérègle ! Les urgences négocient en continu avec les autres services pour trouver des places, orienter, hospitaliser. Ces négociations sont souvent tendues : chaque service défend ses contraintes, ses logiques, ses limites de tolérance. À cela s’ajoutent les fragilités internes : une pénurie d’infirmiers ou d’aides-soignants suffit à ralentir l’ensemble du processus, comme un engrenage qui perdrait un pignon. Les urgences forment en permanence un système adaptatif complexe, confronté à l’imprévisible. Il s’ajuste à chaque instant, sans garantie d’équilibre stable. Cela s’incarne dans son propre positionnement. L’apparente confusion - l’afflux imprévisible des patients, la simultanéité des priorités, la multiplicité des acteurs et des décisions - ne relève pas du désordre mais d’une forme d’organisation non linéaire, où les interactions locales et les ajustements situationnels permettent la régulation globale.

Dans cette perspective, les urgences ne sont pas le théâtre du désordre mais bien celui d’un chaos qui prend forme entre ordre et désordre, c’est-à-dire d’une organisation vivante fondée sur la plasticité, la coopération et la régulation en temps réel. C’est précisément cette dynamique qui permet au système de demeurer efficace dans l’incertitude. Elle révèle ainsi la pertinence d’une lecture complexe du management en contexte critique.

C’est sans doute la considération systémique fonctionnelle qui s’est alors révélée le plus à mon observation systémique. Comment ce contexte si particulier s’y prend-il pour passer du désordre au chaos, seul générateur d’un nouvel ordre possible ?

Si l’on regarde avec attention, la lecture systémique du monde s’impose d’elle-même : tout est système car le vivant est interdépendance. Celle-ci est la clé de voute de l’existence même d’un système. L’interdépendance s’organise en cherchant en permanence un point d’équilibre mouvant entre ce qui le tire vers la nouveauté et ce qui le rattache à son identité.

Les Forces d’éloignement poussent le système à se transformer, à se différencier ou à se disperser. Celles-ci peuvent venir de pressions externes ou internes.

Les Force de maintien cherchent à conserver une cohérence et une stabilité. Elles se traduisent par les routines, les règles, la culture partagée, ou encore le besoin de sécurité des acteurs.

Ces forces ne sont pas simplement opposées : elles s’alimentent l’une l’autre telles l’alternance des pôles positif et négatif qui crée le champ magnétique rotatif nécessaire à la mise en mouvement du rotor d’un moteur.

Cette tension entre les deux forces nourrit sa capacité d’adaptation et sa durabilité.

A présent, j’appartiens à la grande famille des diabétiques, ceux qui se piquent et contrôlent leurs flux intérieurs. Les soignants m’ont conté un processus systémique incroyable :

Bien au-delà du simple plaisir gustatif, manger une pomme devient le déclencheur silencieux d’un processus biochimique d’une sophistication remarquable. Les sucres que le fruit contient, notamment le glucose, sont d’abord libérés par la digestion enzymatique. Une fois absorbés dans le sang, ces sucres provoquent une élévation rapide de la glycémie.

Pour éviter que cette montée ne devienne pathologique, le pancréas entre en scène. Ses cellules bêta sécrètent de l’insuline. Cette hormone agit comme une clé qui ouvre des récepteurs spécifiques sur des cellules cibles notamment les muscles, les neurones et le foie. Se déclenche alors une cascade intracellulaire : le glucose entre dans la cellule. Ce glucose y sera utilisé, stocké ou converti en graisses si les réserves sont pleines. La glycémie redescend alors.

Mais ce mécanisme à lui seul ne suffit pas à expliquer la régulation complète. Car à l’autre extrémité du spectre, lorsque la glycémie chute - par exemple plusieurs heures après le repas, pendant un effort prolongé ou en période de jeûne- une autre hormone entre en jeu : le glucagon, sécrété par les cellules alpha du pancréas. Il agit dans le sens inverse : il stimule la libération de glucose à partir des réserves hépatiques et la production de glucose neuf. Le cerveau et les organes vitaux sont donc constamment approvisionnés.

Ces deux hormones, l’insuline et le glucagon, forment un système à double régulation, un dialogue fin entre l’abondance et le manque, entre le stockage et la mobilisation, entre l’anabolisme et le catabolisme. Ce qui m’interpelle profondément, ce n’est pas uniquement cette mécanique hormonale mais la précision silencieuse avec laquelle elle se régule.

Le vivant est régulation permanente de ses forces. De cette action conjointe naît l’homéostasie, c’est-à-dire la capacité de maintenir un équilibre global malgré les perturbations. Cet équilibre permet la vie. L’équilibre vivant n’est pas un état figé mais le résultat dynamique d’interactions constantes entre des parties interdépendantes.

La notion d’homéostasie prend sens : cette capacité du corps à maintenir ses équilibres internes avec les variations de l’environnement. Ce processus est fondé sur une tension constante entre deux forces fondamentales : l’entropie, qui pousse vers le désordre, et la néguentropie, qui tend vers l’organisation. Être en bonne santé ne consiste pas à atteindre et conserver un état figé mais à naviguer en permanence entre déséquilibres et corrections.

Nous aurions pu penser que la nature a horreur du désordre ; cela n’est donc pas vrai. La nature a besoin d’ordre et désordre. Ce qui nous rend vivant reste cette mécanique merveilleuse s’appuyant sur l’un ou sur l’autre. Être en bonne santé, c’est maintenir un équilibre instable. C’est vrai pour le corps… comme pour tout système vivant jusqu’aux institutions.

Accepter les écarts d’équilibre, les zones de tension revient à reconnaître que l’instabilité n’est pas une défaillance mais bien une caractéristique du vivant. L’enjeu n’est pas de tout stabiliser mais de tenir dans l’instabilité sans rompre.

Parfois à l’intérieur d’un système -par des enjeux relationnels, de l’insécurité qui n’arrivent pas à se réguler-, des coalitions s’organisent en réponse à ce contexte. Cela amène la rupture du processus d’équilibre au risque de la survie même du système. Il ne faut pas oublier que tout système vit et meurt. La chanson de Goldman « Les murailles » exprime parfaitement ce choc du réel, cette rupture entre ce qui semblait durable et ce qui s’effondre que se soit social ou relationnel et bien sûr somatique.

Sur mon brancard, aucun soignant ne pouvait prédire l’issue, ils pouvaient juste apaiser la douleur grâce à de la morphine, quantifier, explorer les mécanismes en œuvres. La médecine du XIX siècle cherchait à identifier les causes engendrant l’effet de la maladie. Nous étions alors dans l’illusion de la toute puissance du progrès. Pourtant plus les connaissances et les techniques ont progressé, plus les soignants semblent devenus humbles et donc paradoxalement, extrêmement puissant. Il est particulier d’entendre deux gastroentérologues me dire que malgré les IRM, les scanners, écho endoscopie et autres, aucune étiologie ne se dessine clairement. Après autant d’années d’études, d’abnégation, quelle force ces professionnelles ont-ils pour assumer leur condition de cherchant. Le dysfonctionnement de mon pancréas est un processus complexe dans lequel de nombreux facteurs interagissent, dans quel ordre et pour quelles raisons, nul ne le sait ? Quelque chose échappe et c’est sans doute, cela le vivant !

Ainsi donc à travers la médecine, la vision systémique processuelle s’impose et ce, si je puis dire à mon corps défendant ! L’intervention systémique processuelle repose sur l’intervention sur ses forces régulatrices qui font émerger l’organisation, l’équilibration, les forces d’appartenance et l’évolution du système. Par exemple, il s’agit moins de déchiffrer une organisation structurale que d’accéder au processus qui font émerger cette structure. Les quatre niveaux logiques d’un système – structural, fonctionnel, contextuel et existentiel – sont donc transcendés par la lecture processuelle des systèmes. Ces processus sont nécessairement complexes dans le sens de non linéaire. Tout l’art de l’intervention processuelle est de rester dans la complexité et donc jamais maitrisable. Elle donne juste des repères sur ce qui se joue.

Doit-on lutter contre ces déséquilibres ou les considérer comme des opportunités de transformation et d'apprentissage ? Il est nécessaire de distinguer désordre et chaos

Le Désordre se réfère à un état d'organisation brisé et donc à une certaine confusion. Il peut être temporaire et alors souvent résolu avec un effort d'organisation. Ainsi un bureau en désordre peut être rangé avec un peu de temps et de discipline. Au passage, nous pouvons redécouvrir certains objets, se défaire d’autres… Ainsi un certain niveau de désordre peut être gage de créativité. Cependant c’est toujours au regard d’un ordre antérieur.

Le service des urgences ne remet pas véritablement d’ordre dans les corps, ni dans les esprits. Il accueille le désordre et le contient. Il explore les processus en œuvre pour tenter de les infléchir. En ce sens, les urgences ne sont pas le règne du désordre mais le territoire du chaos.

Le Chaos implique un niveau supérieur. Le chaos n’est pas seulement l’absence d'ordre mais une dynamique complexe où l'ordre et le désordre coexistent et interagissent de manière imprévisible. Comme le rappelle Edgar Morin, le chaos est à la fois désintégration et intégration, rupture et organisation, incertitude et potentialité d’émergence. Il ouvre la possibilité d’un ordre supérieur, autoorganisé, où la stabilité provient de la capacité du système à s’adapter en permanence aux perturbations. Au sens des sciences de la complexité (Lorenz, Prigogine, Morin…), le chaos est un système dynamique non linéaire. Le chaos engendre des conséquences imprévisibles car issue d’une telle complexité où il devient impossible de prédire ce qui va émerger.

En ce sens, comme le soutenait le grand architecte uruguayen Serralta, le chaos est une distance spatiale et temporelle alors que le désordre n’est juste qu’un instant T. Le chaos est bien plus que le désordre. Dans la cosmogonie helléniste, il s’agit d’un espace immense indifférencié préexistant à toutes choses et notamment à la Lumière. Il transcende l’ordre et le désordre réunis. Il est le vide médian de François Cheng donnant le mouvement au yin et au yang. Le chaos est donc synonyme de transformation.

Pour Edgar Morin, il est nécessaire de croire en « l’espérance de l’improbable ». Elle résume sa posture face à l’incertitude du monde : même dans les pires moments, il faut garder ouverte la possibilité que quelque chose d’imprévu, de salvateur, de créatif puisse surgir : « Il faut garder l’espérance de l’improbable car l’histoire est pleine de bifurcations inattendues. »

Dans cette distance, Tout peut advenir : des petites causes peuvent produire de grands effets.

Aux urgences, sans s’en rendre compte, tous les soignants évoluent dans l’acceptation sereine du chaos qu’il faut accompagner avec une issue favorable ou défavorable pour la personne mais toujours du côté du sens de la vie.

Conclusion : le soin comme alchimie du chaos

Aux urgences, le désordre n’est pas éliminé : il est reconnu et contenu. Dans ce huis clos chargé de tensions, quelque chose s’est imposée à mon esprit : peut-être est-ce cela, le soin… non pas faire disparaître le désordre mais apprendre à le contenir, voire à l’habiter, pour le transcender vers un chaos créateur. Lorsque je reçois un couple ou une famille, je suis confronté au désordre systémique. Par la manière dont je mène l’entretien, je ne cherche pas à rétablir un ordre perdu mais à offrir un cadre suffisamment contenant pour que ce désordre puisse s’exprimer sans déborder. L’erreur serait de croire que mon rôle consiste à remettre de l’ordre ; cette illusion répondrait sans doute à mon propre besoin de maîtrise et de sécurité. Or, ma mission n’est pas là. De façon contre-intuitive, ma fonction d’intervenant systémique processuel consiste à accompagner le système jusqu’au chaos, cet espace d’incertitude où l’ancien ordre se défait et où peut émerger une nouvelle organisation. L’issue de ce nouvel ordre ne m’appartient pas : elle appartient au système lui-même, à sa capacité d’auto-organisation et de transformation.

[1] Leçons d’un siècle de vie de Edgar Morin, p. 28 ed. Pluriel (2024)